받지 않은 진료가 청구된 경우, 허위 청구와 사기 판단 기준 정리

A. 곧바로 결론이 나지는 않습니다. 실제 하지 않은 방식의 진료를 한 것처럼 꾸며 급여 비용을 받아 갔다면 기망행위로 검토될 수 있습니다.

형법 제347조는 사람을 속여 재물이나 재산상 이익을 얻은 경우를 사기죄로 정하고 있습니다. 급여 대상이 아닌 방식으로 진료해 놓고 급여 대상 항목인 것처럼 청구했다면, 그 자체가 속임에 해당하는지가 쟁점이 됩니다. 청구 담당자의 단순 착오와 의도적인 반복 청구는 구분해 다뤄지는 것이 보통입니다.

같은 날 여러 항목이 한꺼번에 붙어 있는 경우에는 어떤 항목이 실제였고 어떤 항목이 아니었는지를 나누어 표시해두면 확인이 빨라집니다.

• 실제 진료 방식과 청구 코드가 일치하는지 항목별로 대조
• 같은 패턴의 청구가 여러 날에 걸쳐 반복되었는지 확인
• 본인 동의나 방문 없이 기록이 만들어졌는지 확인
• 정정 요청 후 어떻게 처리됐는지 회신 내용 보관

따라서 반복성과 규모, 정정 요청에 대한 대응까지 함께 정리해두면 이후 절차에서 설명이 훨씬 수월해집니다.

진료 기록은 여러 창구에서 서로 다른 형태로 남습니다. 한쪽 자료만 보면 누락이 생기므로 세 곳 이상을 함께 맞춰 보는 편이 정확합니다. 특히 실제 방문 여부는 결제 기록과 이동 기록으로 확인되는 경우가 많습니다.

확인 요청은 가능하면 서면이나 앱 기록이 남는 방식으로 하는 것이 좋습니다. 요청 시점과 회신 내용 자체가 이후 절차에서 경위 자료가 되기 때문입니다.

세 창구의 자료를 한 표에 모아 날짜별로 나란히 놓으면 어긋나는 지점이 바로 드러납니다. 이 표가 이후 모든 절차의 기본 자료가 됩니다.

• 국민건강보험공단 진료받은 내역 조회(홈페이지·앱, 문의 1577-1000)
• 병원에 진료기록 사본과 진료비 세부산정내역서 발급 요청
• 카드 결제 내역과 현금영수증으로 실제 방문일 대조
• 통화 기록과 문자로 비대면 상담만 이루어진 날짜 확인

기록이 병원에만 남아 있는 항목도 있어, 사본 확보를 미루지 않는 편이 안전합니다.

공단은 부당하게 지급된 급여 비용을 확인하면 국민건강보험법 제57조에 따라 징수 절차를 진행할 수 있습니다. 개인은 수진자 조회나 부당청구 확인 요청을 통해 사실관계 확인을 요청할 수 있습니다.

개인이 낸 본인부담금이 과다했는지는 별도의 진료비 확인 절차로 다뤄집니다. 두 절차의 목적이 다르므로 각각 신청해두는 편이 좋습니다.

요청할 때는 어떤 날짜의 어떤 항목이 왜 사실과 다른지를 한 줄씩 적어 두는 편이 좋습니다. 포괄적인 문제 제기보다 확인이 빠르게 이루어집니다.

• 공단에 수진자 조회를 요청하면서 대조표를 함께 제출
• 건강보험심사평가원(1644-2000)에 진료비 확인 요청 신청
• 확인 결과 과다 부담분이 있으면 환급 절차 안내를 받음
• 확인 결과 통지문을 보관해 이후 절차의 근거 자료로 활용

다만 처리에는 통상 수개월이 걸리는 것으로 안내되고 있어, 결과를 기다리는 동안에도 자료 보관을 이어 가는 것이 좋습니다.

돈을 돌려받는 문제와 형사 문제는 목적이 다릅니다. 개인 본인부담금 환급은 진료비 확인 절차로, 급여 비용 자체의 회수는 공단 징수 절차로 다뤄지는 구조입니다. 순서를 정해 두면 중복 설명을 줄일 수 있습니다.

고소를 검토한다면 개별 항목보다 반복 기간과 총액을 보여 주는 자료가 설득력을 갖습니다. 기간별 표와 확인 결과 통지문을 묶어 두세요.

형사 절차를 먼저 시작해야 하는 것은 아닙니다. 확인 결과가 나온 뒤에 상담하면 자료가 갖춰진 상태라 설명이 간결해집니다.

• 먼저 진료비 확인 요청으로 과다 부담 여부를 정리
• 확인 결과와 대조표를 붙여 수사기관 상담 여부를 검토
• 반복 기간, 총액, 항목 수를 한 장의 표로 정리
• 비용이 부담되면 대한법률구조공단(132) 상담 요건 확인

환급과 형사 절차 중 어느 쪽이 먼저인지는 자료 상태에 따라 달라집니다. 혼자 판단하기 어려운 부분이 많으므로 상담 전에 자료부터 정돈해두는 것이 좋습니다.